Anmelder |
Navn: |
#can_name; |
CVR nr.: |
#can_central_company_no; |
Adresse: |
#can_address; |
Tlf. nr.: |
#can_phone_no; |
Postnr./by: |
#can_ziptown; |
Fax: |
#can_fax_no; |
E-mail: |
#can_email; |
Kontakt: |
#can_ref; |
På vegne af: |
#can_on_behalf_of; |
|
|
Opgravningssted |
Oprindelsessted: |
#origin_name; |
Adresse: |
#site_address; |
Matr. nr.: |
#land_reg_no; |
Postnr./by: |
#site_ziptown; |
Ejerlavskode: |
#land_reg_code; |
Ejer: |
#site_owner_name; |
Ejerlav: |
#land_reg_name; |
|
|
Jordarbejdet |
Beskrivelse: |
#not_description; |
Forventet projektperiode: |
Fra: |
#not_proj_start; |
Til: |
#not_proj_end; |
|
Evt. kommunens journalnummer: |
#not_case_no; |
|
|
Oplysninger vedr. jorden |
Er jorden forurenet? |
#site_contamed; |
Jordtypen: |
#hand_soil_type; |
Antal filer vedhæftet: |
#file_count; |
Kategori: |
#hand_soil_class; |
Forventet jordmængde (1 m3 ~ 1,8 Tons): |
#not_soil_quantity; |
#not_soil_unit; |
Foreligger godkendt jordhåndteringsplan? |
#not_soil_handling_plan; |
Flyttes jorden umiddelbart til godkendt modtageanlæg? |
#not_instant_to_tp; |
|
Fra: |
#hand_start_date; |
Til: |
#hand_end_date; |
|
Hvilken behandling skal jorden køres til? |
#hand_treatment_type; |
|
|
Transportør |
Navn: |
#wst_name; |
CVR nr.: |
#wst_central_company_no; |
Adresse: |
#wst_address; |
Tlf. nr.: |
#wst_phone_no; |
Postnr./by: |
#wst_ziptown; |
Kontakt: |
#wst_ref; |
|
|
Modtager |
Navn: |
#storage_name; |
CVR nr.: |
#storage_central_company_no; |
Adresse: |
#storage_address; |
Tlf. nr.: |
#storage_phone_no; |
Postnr./by: |
#storage_ziptown; |
#storage_remark_label;: |
#storage_remark; |
|
|
Bemærkninger |
Er jorden flyttet akut angives begrundelsen herfor: |
#hand_acute_reason; |
Kendes der til tidligere aktiviteter der kan have forurenet jorden?: |
#not_prev_activities; |
Andre bemærkninger: |
#hand_comments; |
|
|
Kommunens bemærkninger |
#not_council_comments; |
|
Underskrift |
Anmelders underskrift/stempel: |
Anvist af(udfyldes af Kommunen): |
#not_status_description; |
|
|
|
VIGTIGT! |
Denne anmeldelse skal medbringes af chaufføren og afleveres ved aflevering af den anmeldte jord og skal mod forlangende forevises miljømyndighederne.
|