#council_name_department;
#council_address_zip_town;
Anmeldelsesnr.: #not_seq_no;
Dato for anmeldelse: #not_date;
Dato for kvittering: #not_approval_date;
#council_optional;
Anmeldelse af jordflytning
Anmelder
Navn: #can_name;  CVR nr.: #can_central_company_no;
Adresse: #can_address;  Tlf. nr.: #can_phone_no;
Postnr./by: #can_ziptown;  Fax: #can_fax_no;
E-mail: #can_email;  Kontakt: #can_ref;
På vegne af: #can_on_behalf_of;
Opgravningssted
Oprindelsessted: #origin_name;
Adresse: #site_address;  Matr. nr.: #land_reg_no;
Postnr./by: #site_ziptown;  Ejerlavskode: #land_reg_code;
Ejer: #site_owner_name;  Ejerlav: #land_reg_name;
Jordarbejdet
Beskrivelse: #not_description;
 Forventet projektperiode:
   Fra: #not_proj_start;
   Til: #not_proj_end;
Evt. kommunens journalnummer: #not_case_no;
Oplysninger vedr. jorden
Er jorden forurenet? #site_contamed;  Jordtypen: #hand_soil_type;
Antal filer vedhæftet: #file_count;  Kategori: #hand_soil_class;
Forventet jordmængde (1 m3 ~ 1,8 Tons): #not_soil_quantity; #not_soil_unit;
Foreligger godkendt jordhåndteringsplan? #not_soil_handling_plan;
Flyttes jorden umiddelbart til godkendt modtageanlæg? #not_instant_to_tp;
 Kørselstidspunkt:
   Fra: #hand_start_date;
   Til: #hand_end_date;
Hvilken behandling skal jorden køres til? #hand_treatment_type;
Transportør
Navn: #wst_name;  CVR nr.: #wst_central_company_no;
Adresse: #wst_address;  Tlf. nr.: #wst_phone_no;
Postnr./by: #wst_ziptown;  Kontakt: #wst_ref;
E-mail: #wst_email;
Modtager
Navn: #storage_name;  CVR nr.: #storage_central_company_no;
Adresse: #storage_address;  Tlf. nr.: #storage_phone_no;
Postnr./by: #storage_ziptown;  #storage_remark_label;: #storage_remark;
E-mail: #storage_email;
Bemærkninger
Er jorden flyttet akut angives begrundelsen herfor:
#hand_acute_reason;
Kendes der til tidligere aktiviteter der kan have forurenet jorden?:
#not_prev_activities;
Andre bemærkninger:
#hand_comments;
Kommunens bemærkninger
#not_council_comments;
Underskrift
Anmelders underskrift/stempel:
Anvist af(udfyldes af Kommunen):
#not_status_description;
VIGTIGT!
Denne anmeldelse skal medbringes af chaufføren og afleveres ved aflevering af den anmeldte jord og skal mod forlangende forevises miljømyndighederne.